콜레스테롤 수치를 두고 의료계와 케톤 진영 사이에서 첨예한 논쟁이 지속되고 있습니다. 병원에서는 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추라고 권고하지만, 일부 저탄고지 지지자들은 LDL이 전혀 중요하지 않다고 주장합니다. 이러한 혼란 속에서 최근 의학계는 ApoB라는 새로운 지표에 주목하고 있으며, 잔여 콜레스테롤의 위험성도 재조명되고 있습니다. 과연 무엇을 믿고 어떤 수치를 확인해야 심혈관 건강을 제대로 관리할 수 있을까요?
ApoB 측정이 LDL보다 정확한 이유
전통적으로 의료계에서는 LDL 콜레스테롤 수치를 심혈관질환 예측의 핵심 지표로 사용해왔습니다. 피검사를 하면 총 콜레스테롤, HDL, 중성지방(TG), LDL 이렇게 네 가지 수치가 나오는데, 이 중 LDL이 가장 중요하게 다뤄졌습니다. 하지만 LDL 수치에는 치명적인 한계가 있습니다. LDL 콜레스테롤은 입자 속에 들어있는 콜레스테롤의 '무게'를 재는 것이지, 실제로 동맥경화를 일으키는 입자의 '개수'를 세는 것이 아니기 때문입니다. 같은 무게라도 입자가 작으면 개수가 많아지고, 입자가 크면 개수가 적어집니다. 예를 들어 콜라 페트병으로 비유하면, 1.25L 콜라와 1.5L 콜라의 총 무게가 200kg으로 같더라도 1.25L 콜라는 150병이고 1.5L 콜라는 125병입니다. 심혈관 위험은 무게가 아니라 병의 개수, 즉 입자 수에 비례합니다. 차량으로 비유하자면 도로 위 차량의 총 무게가 같아도 차량 대수가 많으면 교통사고 확률이 높아지는 것과 같은 원리입니다. ApoB는 바로 이 입자의 개수를 세는 지표입니다. ApoB는 LDL, VLDL 등 동맥벽을 통과할 수 있는 모든 나쁜 입자에 하나씩 붙어있는 단백질입니다. 마치 콜라병 뚜껑이나 차량 번호판처럼 입자마다 하나씩 달려있어서, ApoB를 측정하면 정확한 입자 수를 알 수 있습니다. 2021년 UK 바이오뱅크를 포함한 43만 명 규모의 메타분석 연구에서는 모든 변수를 보정했을 때 오직 ApoB만이 심혈관질환을 의미있게 예측했고, non-HDL이나 중성지방은 예측력을 잃었습니다. 특히 심근경색을 한 번 겪은 환자의 2차 예방에서는 ApoB의 예측력이 더욱 두드러졌습니다. LDL의 또 다른 약점은 입자 크기를 반영하지 못한다는 점입니다. 작고 조밀한 스몰 덴스 LDL은 큰 LDL보다 위험하다는 것이 알려져 있는데, LDL 수치만으로는 이를 구별할 수 없습니다. 탄수화물을 많이 섭취하면 중성지방이 증가하면서 LDL 입자가 작아지고 개수가 늘어나는데, 같은 LDL 수치라도 입자가 작으면 훨씬 위험합니다. 하지만 ApoB는 입자 크기와 상관없이 모든 입자에 하나씩 붙어있기 때문에 이러한 차이를 완벽하게 반영합니다.
| 지표명 | 측정 대상 | 장점 | 단점 |
|---|---|---|---|
| LDL 콜레스테롤 | LDL 입자 내 콜레스테롤 무게 | 검사 보편화, 치료 약물 존재 | 입자 수 미반영, 잔여 콜레스테롤 누락 |
| ApoB | 나쁜 입자의 총 개수 | 정확한 위험도 예측, 입자 수 반영 | HDL 미반영, 검사 보편화 진행 중 |
| ApoB/A1 | 나쁜/좋은 입자 비율 | HDL까지 반영, 가장 정확 | 검사 항목 추가 필요 |
실제로 ApoB와 다른 지표들을 비교한 연구들을 종합하면, 심혈관질환 예측력 순위는 위험 가중 ApoB > 관상동맥 석회화 지수 > ApoB > ApoB/A1 > non-HDL > TC/HDL > TG/HDL > 현재 지침(LDL+위험인자) 순서로 나타납니다. TG/HDL은 LDL을 완전히 배제한 지표임에도 예측력이 높아 의외의 결과를 보였지만, 여전히 ApoB보다는 낮습니다. 이는 LDL이 전혀 중요하지 않다는 극단적 주장이 잘못되었음을 보여주는 동시에, LDL만으로는 충분하지 않다는 점도 증명합니다. ApoB 측정은 일반적인 피검사로 가능하며, 6개월마다 정기적으로 확인하는 것이 권장됩니다. 수치 해석은 80 이하가 좋음, 80~100이 경계, 100 이상은 위험, 120 이상은 매우 위험, 130 이상은 반드시 치료가 필요한 수준으로 분류됩니다. ApoB를 1 낮출 때마다 심혈관 사건이 약 8% 감소한다는 연구 결과도 있어, 이 지표의 임상적 유용성이 입증되고 있습니다.
잔여콜레스테롤의 숨겨진 위험성
LDL이 오랫동안 주목받는 동안 상대적으로 간과되어 온 지표가 바로 잔여 콜레스테롤입니다. 잔여 콜레스테롤은 중성지방을 운반하는 VLDL 입자 안에 들어 있는 콜레스테롤을 의미합니다. 계산은 총 콜레스테롤에서 LDL과 HDL을 뺀 값으로 비교적 간단하게 구할 수 있습니다.
최근 연구에서는 잔여 콜레스테롤의 위험도가 LDL보다 훨씬 높을 수 있다는 결과도 보고되고 있습니다. 2024년 연구에서는 잔여 콜레스테롤의 위험도가 LDL의 약 4.5배에 달한다는 분석이 발표되었습니다.
그렇다면 왜 이렇게 위험한 요소가 그동안 충분히 조명받지 못했을까요?
첫째, 기존 중성지방 치료제인 피브레이트는 중성지방은 크게 낮추지만 잔여 콜레스테롤은 20~40% 정도만 감소시켜, 심혈관 예방 효과가 뚜렷하지 않았습니다.
둘째, 페마피브레이트는 잔여 콜레스테롤을 더 많이 낮췄지만 LDL이 상승하면서 전체 위험 감소에 실패했습니다.
셋째, 과거에는 중성지방 자체가 심혈관질환과 직접적인 연관성이 낮다고 여겨졌기 때문입니다.
그러나 2010년대 후반 멘델리안 랜덤화 연구와 유전 연구를 통해, 유전적으로 중성지방이 높은 사람은 심혈관질환 위험도 역시 높다는 사실이 밝혀졌습니다. 2018년 고용량 EPA 연구에서는 잔여 콜레스테롤 감소를 통해 실제 심혈관 예방에 성공한 임상 결과가 나오면서 분위기가 크게 바뀌었습니다.
잔여 콜레스테롤이 더 위험한 이유는 두 가지로 설명됩니다. 첫째, VLDL 입자는 산화 과정을 거치지 않아도 대식세포에 직접 흡수되어 거품세포를 형성합니다. 둘째, VLDL 입자 하나에는 LDL보다 더 많은 콜레스테롤이 들어 있어 한 번의 침투가 더 큰 영향을 줄 수 있습니다.
탄수화물을 과다 섭취하면 중성지방이 증가하고, 잔여 콜레스테롤이 늘어나며, LDL 입자는 작아지고, HDL은 감소합니다. 이 중에서도 잔여 콜레스테롤의 증가는 특히 주의해야 할 변화로 보입니다.
| 식습관 변화 | 잔여 콜레스테롤 | LDL 입자 크기 | HDL |
|---|---|---|---|
| 고탄수화물 | 증가 (매우 위험) | 작아짐 (위험) | 감소 |
| 저탄고지 | 감소 (좋음) | 커짐 (덜 위험) | 증가 (좋음) |
| 칼로리 제한 + 운동 | 감소 (좋음) | 개선 (좋음) | 증가 (좋음) |
흥미로운 점은 잔여 콜레스테롤을 줄이는 방법이 꼭 저탄고지만이 아니라는 사실입니다. 일반 식단에서 칼로리를 약간만 줄여도 잔여 콜레스테롤이 5mg/dL, 중성지방이 26.5mg/dL 감소하며, 동시에 LDL도 함께 낮아집니다. 운동을 추가하면 효과는 더 커집니다. 저탄고지는 잔여 콜레스테롤을 6~10mg/dL 줄일 수 있지만, LDL이 급증하는 부작용이 따릅니다. 지중해 식단이나 대시 식단은 잔여 콜레스테롤을 약 3mg/dL 감소시키지만, 장기 연구에서 심혈관질환을 30% 감소시키는 실질적 효과가 입증되어 있습니다.
심혈관예측 지표의 새로운 기준
심혈관질환 예측에 사용되는 수많은 지표들 중 무엇이 가장 정확할까요? 2026년 1월에 발표된 최신 연구는 위험 가중 ApoB(RW-ApoB)를 가장 정확한 지표로 제시합니다. 위험 가중 ApoB는 기존 ApoB의 유일한 약점이었던 '잔여 콜레스테롤이 LDL보다 4배 위험하다'는 점을 보정한 지표입니다. 계산식은 (중성지방 × 0.13) + (Lp(a) × 0.54) + (ApoB × 0.74)로, 우리나라 평균값을 대입하면 93.6mg/dL이 나옵니다. 이는 단순 ApoB 평균 89.5mg/dL보다 약 4.5% 높은 수치입니다. 관상동맥 석회화 지수는 예측력이 매우 높지만 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, CT 촬영이 필요해 방사선 피폭이 있습니다. 둘째, 석회화가 진행되는 데 5~10년이 걸려 너무 늦은 지표입니다. 셋째, 54세 성인의 55%가 0점으로 나와 중앙값이 0이며, 0점이라고 해서 안전하다는 보장이 없습니다. 비석회 경화반은 CT에서 보이지 않기 때문입니다. 따라서 관상동맥 석회화 지수는 예측력은 높지만 조기 예방 지표로는 부적절하며, 반드시 ApoB와 함께 확인해야 합니다. HDL 콜레스테롤의 중요도는 최근 급락했습니다. HDL이 낮으면 심혈관질환이 증가하고 어느 정도 높아지면 예방 효과가 있지만, 극도로 높아지면 오히려 위험이 증가하는 U커브를 그립니다. 더 결정적인 것은 HDL을 약물로 올렸을 때 심혈관질환 예방 효과가 전혀 없었다는 CETP 저해제 연구 결과입니다. HDL이 낮을 때 심혈관질환이 증가하는 것은 HDL 자체보다는 중성지방 증가에 따른 잔여 콜레스테롤 때문일 가능성이 높습니다. HDL이 높을 때 심혈관질환이 감소하는 것도 운동이나 건강한 지방 섭취 같은 다른 요인 때문이었을 수 있습니다. TG/HDL 비율은 LDL을 완전히 배제한 지표임에도 예측력이 상당히 높아 주목할 만합니다. 2 이하가 좋고, 2~3이 경계, 3.5 이상이면 인슐린 저항성이 높고 당뇨 위험이 크다고 해석됩니다. 우리나라 평균은 2.24로 이미 경계 수준입니다. 하지만 ApoB와 직접 비교한 연구에서는 TG/HDL이 인슐린 저항성 자체를 예측하는 지표임에도 ApoB가 더 우수한 예측력을 보였습니다. 2015년 연구에서 ApoB/A1이 가장 우수했고, 다변량 보정 후 TG/HDL은 통계적 유의성을 잃었습니다. 작고 조밀한 스몰 덴스 LDL이 큰 LDL보다 위험한 것은 사실입니다. 같은 무게라도 입자가 작으면 개수가 많아 위험이 증가합니다. 하지만 '큰 LDL은 전혀 위험하지 않다'는 주장은 명백히 잘못되었습니다. 세 가지 근거가 이를 반박합니다. 첫째, VLDL은 LDL보다 훨씬 크지만 가장 위험합니다. 크기 구멍 이론으로는 VLDL이 더 빠져나가기 어려워야 하는데 실제로는 정반대입니다. 둘째, 가족성 고콜레스테롤혈증 환자들은 큰 LDL 패턴이지만 관상동맥질환 위험이 20배 높고 3~40대에 심근경색을 겪습니다. 셋째, 서구인들은 큰 LDL 패턴이지만 한국인보다 심혈관질환이 3~6배 많습니다.
| 지표 | 예측력 티어 | 장단점 |
|---|---|---|
| 위험 가중 ApoB | 1티어 | 가장 정확, 최신 연구 |
| 관상동맥 석회화 지수 | 1티어 | 예측력 높으나 늦은 지표 |
| ApoB | 1티어 | 입자 수 반영, 실용적 |
| ApoB/A1 | 1티어 | HDL까지 반영 |
| non-HDL | 2티어 | 나쁜 콜레스테롤 총합 |
| TG/HDL | 2티어 | 인슐린 저항성 반영 |
| 현재 지침(LDL+위험인자) | 3티어 | 보편적이나 예측력 제한 |
| LDL 단독 | 4티어 | 입자 수·잔여 미반영 |
| HDL | 5티어 | 예측력 약함 |
| 총 콜레스테롤 | 6티어 | 거의 무의미 |
결국 콜레스테롤 논쟁의 핵심은 "LDL이냐 아니냐"가 아니라 "무엇으로 위험을 가장 정확히 파악할 것인가"입니다. LDL은 여전히 중요한 위험인자이지만 단독으로는 불충분하며, ApoB가 입자 수를 직접 세어 훨씬 정확한 예측을 제공합니다. 동시에 잔여 콜레스테롤의 위험성도 간과할 수 없으며, 이는 ApoB에 이미 반영되어 있습니다. 혈압, 혈당, 흡연, 운동, 체중 같은 다른 위험요소들도 함께 관리해야 전체 심혈관 위험을 효과적으로 낮출 수 있습니다. 콜레스테롤 관리에서 극단적 주장은 피해야 합니다. "LDL은 전혀 중요하지 않다"거나 "오직 LDL만 보면 된다"는 양극단 모두 현실을 제대로 반영하지 못합니다. 의학적으로 '전혀'라는 표현은 매우 신중하게 사용해야 하며, 특히 LDL을 낮추면 심혈관 사건이 감소한다는 수십 년간의 임상 데이터를 무시할 수 없습니다. 동시에 LDL만으로는 예측력에 한계가 있다는 점도 인정해야 합니다. 결국 가장 현명한 접근은 ApoB를 정기적으로 확인하여 나쁜 입자의 총 개수를 파악하고, 생활습관 개선을 우선으로 하되 필요시 약물 치료를 병행하는 균형잡힌 전략입니다.